心停止波形を知らせる緊急アラームに対し、適切に対応できず、 重度の意識障害が発生した事例について

国立大学法人愛媛大学医学部附属病院 （以下「当院」という)において、心不全症状を改善する目的で手術を受けられた患者様に、術後2日目に致死性不整脈の1つである心室細動が発生し、心停止に至りました。患者様に装着されていた生体情報モニタに心停止波形の発生を知らせる「緊急」アラームが鳴動しましたが、アラームに対し、適切に対応できず、蘇生処置の開始が遅れ、重度の意識障害が続いております。
この度、本事例における経緯の詳細、検証結果、再発防止策についてご報告申し上げます。
本事例は、心室細動が発生し心停止に至った日に病院長と医療安全管理部に報告され、 「インシデント事例検討会」で審議されました。結果、当院における生体情報モニタ監視体制およびアラームへの対応が不適切であったと考え、深く反省するとともに、ご家族の皆様に経過の概要をご説明し、併せて謝罪致しました。本事例を受け、院内で原因の究明と再発防止策を講じましたが、事故発生当時の杉山隆病院長は第三者による客観的な事例検証が必要と判断し、本事例が起こった翌年に3名の外部専門家を交えた医療事故調査委員会が開催されました。
患者様およびご家族の皆様に改めて謝罪申し上げるとともに、本事例について深く反 省し、再発防止に職員一丸となって取り組む所存です。

令和8年11月12日
愛媛大学医学部附属病院
病院長　羽藤　直人