当院について

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診療費のお支払いについて・諸料金一覧

1. 診療費のお支払いについて

診療費のお支払いに、クレジットカードをご使用いただけます。

お支払い回数

一回払い
分割払い
リボルビング払い

※ボーナス一括払いはお取り扱いしておりません。

お使いいただける時間と場所

時間：月曜日～金曜日　8：30～17：15　（祝日を除く）

場所：自動精算機または「総合受付④料金収納」

ご利用の際のご注意

クレジットカードの利用限度額をご確認のうえ、ご利用ください。
（限度額については、各クレジットカード会社にお問い合わせください。）
現金とクレジットカードの併用、2枚以上のカードを組み合わせてのお支払いは原則できません。
ご本人のサインのないカードはご利用いただけません。
患者以外の名義のカードでも差し支えありませんが、カード名義以外の方のご利用はできません。（ご家族の方でも、ご利用になれません。）

愛媛大学医学部附属病院諸料金規程

２. 諸料金一覧

特別室使用料（注1）（普通室の料金に加算する）

特別室A（注3）	(1日につき)19,800円(18,000円)
特別室B（注3）	(1日につき)7,700円(7,000円)
特別室C（注3）	(1日につき)5,500円(5,000円)
○新生児管理哺育料	(1日につき)7,700円
○分娩介助料（注2）	(1回につき)250,000円
○分娩介助料（注2）	1児を超えるときは1児を増すごとに 140,000円
○リングそう入料	(1回につき)27,500円
リング抜去料	(1回につき)9,900円
○妊婦定期検診料	(1回につき)4,000円
○先天性代謝異常検査料（注3）	(1回につき)3,300円(3,000円)
○子宮癌検診料	(1回につき)4,400円
○遺伝相談外来相談料	1回につき(30分程度)5,500円
女性外来相談料	1回につき(30分程度)5,500円
セカンドオピニオン	1回につき(60分以内)22,000円
面談料	1回につき(30分程度)5,500円

抗加齢ドック料

ベーシックコース	1回につき（食事代を含む）50,050円
ショートコース	1回につき（食事代を含む）30,250円
検診後希望する場合の各測定料金は下記のとおりとする。
24時間血圧測定	1回につき3,300円
日常活動量測定	1回につき2,200円
酸素飽和度測定	1回につき4,400円
ロボスキンチェック	1回につき11,000円

文書料（注3）（法令に基づき無料で交付するものを除く）

診断書料	(1通につき)2,750円
死亡診断書（死体検案書）料	(1通につき)5,500円
特殊診断書料（生命保険及び自賠責に係るもの）	(1通につき)6,600円
特殊診断書料（上記以外のもの）	(1通につき)3,850円
証明書料	(1通につき)2,750円
特殊証明書料	(1通につき)3,850円
英文診断書料	(1通につき)5,500円

歯科領域の諸料金

別表1

先進医療料

テモゾロミド用量強化療法	（1回につき）113,328円
ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR法）	（1回につき）28,000円
細菌又は真菌に起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR法）	（1回につき）28,000円
S-1内服投与並びにパクリタキセル静脈及び腹腔内投与の併用療法	（1回につき）646,780円
ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術	（1回につき）24,000円
タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養	（1回につき）23,000円

特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が200床未満の病院を除く）における定額負担

初診（注3）	7,700円(7,000円)
再診（注3）	3,300円(3,000円)
治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については，第1項の本文に規定する料金の額を準用する。

病衣貸与料

病衣貸与料（注3）

(1日につき)160円(145円)

診療録等複写料（電子式複写）

(1枚につき)21円

DVD X 線画像複写料

(1枚につき)1,650円

予防接種及び投薬料

別表5

レーザー近視矯正手術料

レーザー角膜内切削形成術	診察料及び検査料(1眼につき)12,600円
レーザー角膜内切削形成術	手術料及び検査料(片眼につき)220,000円
レーザー角膜内切削形成術	手術料及び検査料(両眼につき)330,000円
レーザー角膜内切削形成術（多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を伴う）	(1眼につき)110,000円

入院期間が180日を超える入院に係る負担額

入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している患者に対して，特別の料金に関する情報を文書により提供したにもかかわらず，入院期間が180日を超えた場合，患者側の自己選択に係るものとして，超えた期間1日につき通算対象入院料の基本点数に100分の15を乗じた点数に10円を乗じて得た額（消費税法の規定により消費税が課せられる診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額）を患者負担とする。

新生児聴力スクリーニング料

(1回につき)7,332円

抗加齢皮膚ドック料

抗加齢皮膚ドックコース	(1回につき)22,000円
内服薬（トランサミン・vitC・vitE など）（注4）

歯科口腔外科における歯磨き粉等

別表3

抗加齢聴力ドック料

聴覚ドックコース

(1回につき)6,300円

CTガイド下経皮的コルドトミー

(1回につき)108,431円

抗加齢口腔ドック料

抗加齢口腔ドックコース

(1回につき)16,500円

人間ドック料

休止中

Ai料

Ai料	(1回につき)13,932円

子育て支援外来料

（助産師による。1回につき30分）2,750円

有水晶体後房型眼内レンズ挿入術

片眼の場合	診察料及び検査料　12,600円
片眼の場合	手術料及び検査料　315,000円
両眼の場合	診察料及び検査料　12,600円
両眼の場合	手術料及び検査料　555,000円

オルソケラトロジー

片眼の場合
初診日	5,656円
トライアルレンズを渡した診療日	36,666円
治療レンズを渡した診療日	133,674円
再作成レンズ1枚につき	29,332円
3年経過後のフォローアップ	18,856円
両眼の場合
初診日	5,656円
トライアルレンズを渡した診療日	36,666円
治療レンズを渡した診療日	172,436円
再作成レンズ1枚につき	29,332円
3年経過後のフォローアップ	18,856円

体外受精関連検査

抗ミュラー管ホルモン検査	(1回につき)6,000円
精子不動化抗体検査	(1回につき)6,600円

抗加齢相談外来料

(医師による。1回につき30分)7,700円

キャンセル料

※３回目以降のキャンセルについて適用する

(１回の予約につき)7,700円

エンゼルケア料

5,500円

診察券再発行料

(1回につき)220円

母体血清マーカー・羊水染色体検査

母体血清マーカー検査（クアトロテスト）	(1回につき)15,715円
羊水染色体検査	(1回につき)57,619円
羊水染色体検査（インサイト付き）	(1回につき)68,096円

特別メニュー（食事）

(1食につき)1,047円

B型肝炎に係る検査料

HBV分子系統解析検査	(1回につき)24,750円
HBVサブジェノタイプ検査	(1回につき)16,500円

ノンストレステスト

(1回につき)1,047円

マウスピース型プロテクター

(1個あたり)5,069円

吸入補助具　エアロチャンバー

小児用	(1個あたり)3,058円
乳児用	(1個あたり)3,058円
フローインジケーター付き　大人用	(1個あたり)3,553円
マウスピースタイプ　大人用	(1個あたり)1,716円

母体血出生前検査（MATERNIT PLUS検査）

母体血出生前検査

(1回につき)159,560円

移植用骨髄液等輸送費用

契約業者による輸送料	(1回につき)実費相当額
病院職員による輸送料	(1回につき)実費相当額

子宮内薬液等注入手技料

(1回につき)8,580円

脳ドック料

休止中

紙おむつ料

紙おむつ　サイズS	(1枚につき) 95円
紙おむつ　サイズM	(1枚につき) 105円
紙おむつ　サイズL	(1枚につき) 123円

臓器移植における特別療養室使用料

臓器摘出病院の特別療養室料金（料金は、レシピエントから徴収する）

（ドナー入室1回につき）実費相当額

レボフロキサシン錠

レボフロキサシン錠（500mg）　　「DSEP」

（1錠につき）250円

体外受精・顕微授精に関する料金

別表6

Y染色体微小欠失（AZF欠失）検査

（1回につき）37,700円

遺伝性（家族性）腫瘍遺伝子検査料金

別表7

ジフテリア抗体検査

（1回につき）6,600円

NT検査（ファーストスクリーン）

（1回につき）11,055円

胎児ドック（超音波検査）

（1回につき）8,030円

オンコタイプDX検査

（1回につき）407,000円

リストバンド再発行料

（1回につき）51円

妊娠と薬外来相談料（注3）

（1回につき30分程度）11,000円(10,000円)

プレグラ用の箱

（1式）330円

あたまの健康度チェック

1回（60分程度）13,200円

キャンセル料

※3回目以降のキャンセルについて適用する

(1回の予約につき) 13,200円

避妊薬子宮内注入

（1回）38,500円

がん・生殖医療相談料

がん・生殖医療相談料	1回（60分未満） 5,500円
がん・生殖医療相談料	1回（60分以上） 11,000円

鎌状赤血球遺伝学的検査

47,020円

遺伝性疾患遺伝学的検査

sanger法による単一エクソン解析　1箇所	(1回につき)25,080円
sanger法による単一エクソン解析　2箇所	(1回につき)37,180円
尿素サイクル異常症遺伝子検査	(1回につき)76,680円
遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査	(1回につき)58,080円
結節性硬化症遺伝子検査	(1回につき)47,080円
内分泌パネル６（糖代謝異常症）遺伝子検査	(1回につき)58,080円
孔脳症・裂脳症遺伝子検査	(1回につき)47,080円
BHD症候群遺伝子検査	(1回につき)47,080円
筋強直性ジストロフィー（出生前診断事前検査）	(1回につき)73,530円
筋強直性ジストロフィー（出生前検査（羊水））	(1回につき)73,530円
福山型筋ジストロフィー（出生前診断事前検査）	(1回につき)73,530円
福山型筋ジストロフィー（出生前検査（羊水））	(1回につき)73,530円
デュシェンヌ型筋ジストロフィー（出生前診断事前検査）	(1回につき)73,530円
デュシェンヌ型筋ジストロフィー（出生前検査（羊水））	(1回につき)73,530円
Pelizaeus-Mertzbacher病（出生前診断事前検査）	(1回につき)73,530円
Pelizaeus-Mertzbacher病（出生前検査（羊水））	(1回につき)73,530円
サンガー法による単一遺伝子疾患（単一遺伝子疾患事前検査）	(1回につき)73,530円
サンガー法による単一遺伝子疾患（出生前検査（羊水））	(1回につき)73,530円
X連鎖性遺伝の疾患の場合の性別判定（出生前検査）	(1回につき)117,530円
羊水細胞染色体検査（単胎）	(1回につき)66,000円
家族性不整脈症候群検査	(1回につき)41,890円
骨端異形成症遺伝子検査	(1回につき)49,500円
非特異性多発性小腸潰瘍症遺伝子検査	(1回につき)44,000円
血友病A遺伝子検査	(1回につき)44,000円
血友病B遺伝子検査	(1回につき)44,000円

歯科矯正領域の諸料金

別表8

壊死性ミオパチー関連自己抗体測定

抗SRP抗体＋抗HMGCR抗体

（1回につき）38,760円

がんゲノム医療

がんゲノム外来相談料	1回(60分以内) 11,000円
Guardant360　83遺伝子パネル（初回）	(1回につき)534,000円
Guardant360　83遺伝子パネル（検査を既に1回施行した場合、次回2回目以降）	(1回につき)409,000円

抗MOG抗体

（1回につき）25,300円

緊急避妊薬料

院内処方の場合	（1回につき）21,274円
院外処方の場合	（1回につき）17,248円

多血小板血漿（PRP）を用いた治療

変形性関節症に対するGPSⅢシステムを使用した場合	（1回につき）132,000円
変形性関節症に対するAPSキットを使用した場合	（1回につき）363,000円
軟部組織に対するGPSⅢシステムを使用した場合	（1回につき）110,000円
軟部組織に対するACPダブルシリンジを使用した場合	（1回につき）27,500円

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術（１）	（1眼につき）157,000円
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術（２）	（1眼につき）235,000円

子宮頸管熟化促進法

（1回につき）23,000円

男性用尿もれ防止器具　PCDトメレ

スタートセット	（1セットにつき）11,880円
専用交換シルクカバー	（1セットにつき） 2,420円

ビジネス渡航者向けのPCR検査及び証明書発行

PCR 検査料	（1回につき）30,063円
陰性証明書料	（1回につき） 5,500円
搭乗可能健康証明書料	（1回につき） 5,500円

マルチプレックスPCR法検査に係る輸送費用

（1回につき）2,277円

頭皮冷却費用（PAXMAN）

頭皮冷却費用　（PAXMAN）

（1回につき）5,500円

コレスタノール

（1回につき）3,300円

新生児スクリーニング検査

（1回につき）9,500円

臓器移植に伴う本院職員の付添料

臓器移植に伴う本院職員の付添料（交通費）

（１回につき）実費相当額

産後検診

産後検診

（１回につき）5,000円

エバシェルド筋注セット

エバシェルト筋注セット

（１回につき）3,100円

経口中絶薬メフィーゴパック

経口中絶薬メフィーゴパック

90,000円

注1
ただし、病院長が診療上必要と認めて特別室に入院させた場合は、普通室の料金とする。消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については括弧内の料金とする。

注2
分娩終了時刻が診療時間外の場合は、前期の額にそれぞれ１００分の２０相当額を加算する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分娩終了時刻が休日又は深夜の場合は、前期の額にそれぞれ１００分の４０相当額を加算する。

・診療時間内の場合とは、月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）までの９時００分以後１７時００分以前の間とする。

・診療時間外の場合とは、月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）までの６時００分以後８時５９分以前又は１７時０１分以後２１時５９分以前又は土曜日の６時００分以後２１時５９分以前の間とする。

・休日又は深夜の場合とは、日曜日・祝日（振替休日を含む）・年末年始（１２月２９日から１月３日まで）の６時００分以後２１時５９分以前又は全ての２２時００分以後５時５９分以前の間とする。

注3
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

注4
内服薬については、診察料及び手技料は第1 項の本文に規定する料金の額を準用する。薬剤料については、購入価とする。

上記料金一覧は「愛媛大学医学部附属病院諸料金規程」の中から料金を一覧表にまとめたものです。

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