医療安全管理部

愛媛大学医学部附属病院の「医療の安全管理及び医療の質の向上」を図るための業務を支援しています。患者さん・ご家族と共に安心して治療に専念していただける環境作りと安全確保を推進していく部門です。先ずは「患者さんご自身にフルネームで名乗っていただくこと」からご協力をお願いしています。

愛媛大学医学部附属病院の全職員は、病院の理念である「患者から学び、患者に還元する病院」 を基本理念として、日常診療にあたっています。医療安全管理部では、この理念に基づき医療事故を無くすように、日頃からの二重三重の事故防止対策、職員に対する医療安全の啓発教育などを行っております。具体的には、下記に挙げた基本方針と具体的な取り組みを実践しております。そして、全ての患者さんが満足される医療を目指しております。

１．目的

本指針は，医療法第6条の12，医療法施行規則第1条の11その他関係法令等に基づき，愛媛大学医学部附属病院（以下「本院」という。）において，医療に係る安全管理のために必要な基本的事項を定め，適切な医療安全管理を推進し，安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする。

２．医療安全管理に関する基本的な考え方

医療安全は，医療の質に関わる重要な課題であり，安全な医療の提供は医療の基本である。本院及び職員は，医療安全の必要性及び重要性を組織並びに職員一人ひとりの課題として認識し，医療安全管理体制を確立するとともに，患者に安全で質の高い医療を提供するよう努める。

本院は，医療安全管理委員会及び医療安全管理部を中心として，院内の関係部署が連携し，インシデント，医療事故その他医療安全上の課題を把握，分析し，改善策を立案・実施する。また，改善策の実施状況を確認し，必要に応じて見直しを行うことにより，継続的に医療安全管理体制の強化を図る。

インシデント等の分析にあたっては，誰もがエラーを起こす可能性があることを前提とし，個人の責任追及を目的とするのではなく，背景要因及び根本原因を踏まえた組織的・構造的な改善を重視する。

３．医療安全管理委員会その他の組織に関する基本方針

１）本院における安全管理に関する最高意思決定機関として，医療安全管理委員会を置き，病院長が統括する。

２）医療安全管理委員会は，医療安全管理体制の確保及び推進を目的として，各部門の安全管理の責任者により構成し，医療安全管理委員会規程に基づき運営する。

３）医療安全管理委員会は，原則として月1回以上開催し，重大な事故その他医療安全上の重大な問題が発生した場合には，必要に応じて臨時に開催する。

４）医療安全管理委員会は，医療安全管理に関する重要事項を審議し，必要な改善策の立案，実施，職員への周知及び実施状況の確認を行う。

５）医療安全管理部は，病院長からの権限移譲を受け，組織横断的に医療安全管理を推進する部門として，事故情報の収集，分析，改善策の立案及び実施支援，職員教育・研修，医療安全に関する相談対応その他必要な業務を行う。重大な事故が発生した場合には，速やかに病院長へ報告する。

６）日常の診療現場における安全管理は，各部署のリスクマネジャー及び医療安全管理部員が中心となり，医療安全管理部と連携して行う。

７）重大インシデント又は医療事故等への組織的対応として，必要に応じてインシデント事例検討会やインシデント調査委員会を開催し，事実経過の確認，背景要因及び根本原因の分析，再発防止策の検討を行う。検討結果は，必要に応じて医療安全管理委員会に報告し，審議を行う。

４．事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

医療安全管理においては，インシデント，医療事故その他医療安全上の問題から学び，再発防止及び医療の質向上につなげることが重要である。このため，本院は，診療現場からのインシデント報告により医療安全上の情報を収集し，速やかに把握，分析し，必要な改善策を検討する。

職員は，インシデント，医療事故その他医療安全上の問題を認知した場合，所定の手順により，速やかに医療安全管理部へ報告する。報告された事例について，医療安全管理部は必要に応じて関係部署と連携し，事実確認，背景要因の分析，改善策の検討を行う。重大な事故又はその疑いがある事例については，速やかに病院長に報告する。

事故報告は，診療録，看護記録その他の客観的記録に基づき作成する。報告された情報は，医療安全管理委員会，インシデント事例検討会，インシデント調査委員会及び医療安全管理部において，医療安全の確保を目的として活用する。

本院は，改善策を立案する際には，背景要因及び根本原因を分析し，実効性のある再発防止策を検討する。また，改善策の実施状況を確認し，同様の事故等の発生状況，関係部署の運用状況，職員への周知状況等を踏まえ，必要に応じて改善策の見直しを行う。

５．医療事故等発生時の対応に関する基本方針

本院における医療の提供過程において，患者に死亡，傷害その他の有害事象が発生した場合には，まず患者の救命及び健康被害の拡大防止を最優先とし，迅速かつ適切な診療上の対応を行う。併せて，患者及び家族等に対し，判明している事実，今後の対応方針等について，誠実かつ丁寧に説明する。

医療事故等が発生した場合，関係職員は速やかに医療安全管理部へ報告する。医療安全管理部は，事例の内容，患者への影響度，再発防止の必要性等を踏まえ，病院長及び医療安全管理委員会へ報告する。重大な事故又はその疑いがある事例については，速やかに病院長へ報告し，必要に応じてインシデント事例検討会やインシデント調査委員会を開催する。

医療安全管理委員会又は医療安全管理部に報告すべき事例には，少なくとも以下の事象を含める。

（a）患者への影響度が大きく，回避する手段が普及している事象として，①手術等の侵襲的手技における患者，部位，手技又は人工物の取り違え，②手術等の侵襲的手技における意図しない異物の体内遺残，③薬剤又は栄養剤等の投与経路間違い，④ハイアラート薬の過剰投与，⑤既知のアレルギー又は禁忌薬剤等の投与による死亡又は後遺障害，⑥意図しない不適合な血液又は血液製剤・成分の輸血又は臓器の移植，⑦放射線治療における照射線量の設定間違い，照射部位の間違い又は累積線量の誤認，⑧栄養剤等の注入前に検出されなかった消化管チューブの気道への留置，⑨気管切開チューブの迷入による死亡又は後遺障害，⑩医療用ガスの取り違え又は酸素投与が指示されている患者への無投与による死亡又は後遺障害，⑪医療機器の誤使用又は故障による死亡又は後遺障害，⑫重大な検査結果の確認，伝達又はフォローアップの失敗による死亡又は後遺障害を含む。

（b）患者への影響度が大きく，回避可能性が必ずしも高くない事象として，①手術等の侵襲的手技における術中心停止，大量出血，周辺臓器損傷又は予定外の再手術，②硬膜外麻酔又は脊髄くも膜下麻酔に関連する血腫による死亡又は後遺障害，③気道確保困難又は食道挿管による死亡又は後遺障害，④鎮静による死亡又は後遺障害，⑤カテーテルによる検査又は治療における高線量被曝，⑥生体情報モニターのアラームへの対応に関連する死亡又は後遺障害，⑦肺血栓塞栓症による死亡又は後遺障害，⑧脳空気塞栓症，⑨分娩に関連する母体の死亡又は後遺障害，⑩入院中の患者の自殺又は自殺未遂，⑪転倒・転落による死亡又は後遺障害，⑫ベッド柵による挟まり又は拘束具の使用による死亡又は後遺障害を含むように努める。

前項における「手術等の侵襲的手技」には，手術室以外で行われるものを含み，カテーテルや内視鏡を用いた検査・治療，中心静脈穿刺，その他の穿刺を含む。ただし，末梢血管穿刺等の軽微なものを除く。また，「重大な検査結果」には，生命・重大障害に直結し，即時対応が必要な結果（当院検査部におけるパニック値に該当する項目等）及び未確認が重篤な転帰につながる結果（放射線レポートの注意喚起アラートや病理レポートの悪性所見等）を含む。「大量出血」は，3,000 mL以上（小児では40 mL/kg以上）且つ想定出血量の2倍以上の出血とし，「高線量被曝」は3Gy以上とする。

病院長は，重大な事故の発生の報告を受けた場合には，当該診療の継続の可否，患者及び家族等への説明，院内調査の要否，関係機関への報告の要否等を含め，組織として適切な対応を行う。

６．死亡・死産事例における医療事故該当性判断に関する基本方針

本院は，平成27年10月より施行された医療事故調査制度に基づき，院内で把握した死亡・死産事例について，医療法第6条の10第1項に規定する医療事故に該当する可能性のある事例を適切に抽出し，組織として該当性を判断する。

死亡・死産事例が発生した場合，関係部署は所定の手順により医療安全管理部へ報告する。医療安全管理部は，診療経過，死亡又は死産に至った状況，医療に起因し又は起因すると疑われるか否か，病院長が当該死亡又は死産を予期していたか否か等を確認し，必要に応じて関係診療科，病院長，医療安全管理委員会，死亡事例検討会その他必要な会議体において検討する。

医療事故該当性の判断にあたっては，診療録その他の客観的資料を確認し，必要に応じて医療事故調査・支援センター又は医療事故調査等支援団体に助言又は支援を求める。最終的な医療事故該当性については，病院長が組織として判断する。

遺族等から，当該死亡又は死産が医療事故ではないかとの申出があった場合，又は医療事故調査・支援センターから遺族等の相談内容が伝達された場合には，本院は，当該申出の内容を真摯に受け止め，改めて医療事故該当性を検討する。その結果については，判断理由を含め，遺族等に対して丁寧に説明する。

医療事故該当性の判断に関しては，判断の結果，判断理由，検討に用いた資料，遺族等への説明内容及び対応状況等について記録を作成し，各文書の性質に応じて本院で定める期間，適切に保存する。

７．医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

本院は，患者が安心して医療を受けられるよう，医療安全管理に関する基本方針を患者相談窓口に備え置き，患者及び家族等の閲覧に供する。

また，診療に関する説明にあたっては，患者及び家族等が理解し，意思決定に参加できるよう，分かりやすく十分な情報提供に努める。医療事故等が発生した場合には，判明している事実，患者への影響，今後の対応方針等について，誠実かつ適切に説明する。

８．患者からの相談への対応に関する基本方針

本院は，患者及び家族等からの相談，意見，苦情等に適切に対応するため，患者相談窓口を設置する。患者相談窓口では，患者及び家族等の声に率直に耳を傾け，関係部署と連携して適切な対応を行う。

患者及び家族等から寄せられた相談，意見，苦情のうち，医療安全管理上の問題を含むものについては，必要に応じて医療安全管理部と共有し，安全管理及び医療の質の向上に活用する。

９．医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針

本院は，すべての職員が安全な医療の提供の重要性を認識し，医療安全に関する知識及び技能を向上させることを目的として，医療に係る安全管理のための職員研修を年2回程度定期的に開催するほか，必要に応じて開催する。

研修は，本院全体に共通する医療安全上の課題を取り上げ，具体的な事例等を踏まえ，職種横断的に実施することを基本とする。研修の実施にあたっては，開催又は受講日時，出席者，研修項目等を記録し，適切に保存する。

職員は，本院が定める医療安全研修を受講し，日常業務における医療安全の実践に努める。

10.　その他の医療安全推進への対応

本院において，高難度新規医療技術又は未承認新規医薬品等を用いた医療を提供する場合には，関係法令，厚生労働省通知，関係学会から示される基本的な考え方，ガイドライン等を踏まえ，本院の高難度新規医療技術評価部・評価委員会，未承認新規医薬品等評価部・評価委員会における審査・承認を経たうえで実施する。

また，医療安全上重要な診療行為，医薬品，医療機器，検査結果の確認・伝達，患者確認，説明同意，チーム医療，診療記録，患者相談対応等については，必要に応じて院内基準，手順書，マニュアル等を整備し，職員へ周知する。

11.　医療安全管理マニュアルの作成・更新

本院は，医療安全管理を具体的かつ実効的に推進するため，愛媛大学医学部附属病院「医療安全管理マニュアル」を作成し，職員に周知する。

医療安全管理マニュアルは，関係法令，通知，医療安全上の課題，インシデント等の分析結果，改善策の実施状況等を踏まえ，必要に応じて適宜見直しを行う。

令和8年7月9日　愛媛大学医学部附属病院　医療安全管理委員会

おもな仕事の内容は・・・・・

1.報告のあったインシデントのモニタリング、分析
2.インシデントの解決策及び再発防止策の企画・立案に関すること
3.医療安全体制システム及びマニュアルの見直しに関すること
4.医療安全に関する教育・研修等の実施に関すること
5.医療事故防止等に係る情報提供に関すること

副病院長　鈴木純が医療安全管理責任者（兼：医療安全管理部長）として、医療安全を統括しております。また、ゼネラルリスクマネジャー（医師・看護師・薬剤師）、複数診療科医師、医療情報部、薬剤部、診療支援部、看護部、ME機器センター、事務部などの各代表者からなる約20人で組織しています。