医療情報部

(1)外来カルテ・入院カルテの管理

現在は完全電⼦カルテ化へと移⾏しており、紙カルテは作成していません。

そのため、紙カルテに関しては、過去に受診したことのある患者さんの外来カルテと⼊院カルテの保管と閲覧に関する管理を⾏っております。

個人情報を保護するために、研究や専門医認定にかかる書類提出等、事前許可にもとづくもの以外は、原則的に貸し出しは行わずに職員向けの専用の閲覧スペースを提供して閲覧頂いております。

(2)DPC監査

2003年4⽉、医療費抑制・医療の標準化の推進などを⽬的とし、厚⽣労働省によって包括評価制度が策定されました。

これは、従来の診療⾏為ごとにかかった費⽤を合算する「出来⾼払い⽅式」とは異なり、病名や⼿術・処置の有無等に応じて、診断群分類ごとに定められた1⽇あたりの包括点数に⼊院⽇数を乗じて医療費を計算する⽅式です。

当院も2003年7⽉から包括評価へと移⾏しました。医療情報部では、診療情報管理⼠がカルテ内を監査し、病名が診断群分類に基づき適正にコーディングされているかをチェックしています。また、DPCの状況に関して病院経営の検討データとして提供しています。

(3)がん登録

「がん登録等の推進に関する法律」により、全国の医療機関はがんと診断された患者さんのデータを都道府県知事に届け出ることは義務化されました。

2007年1月31日「地域がん診療連携拠点病院」に当院が指定されたのを受け、医療情報部の診療情報管理士が、患者さんのがん情報を登録し、国や地域に登録情報を提出する業務を担っています。

全国から集められた情報は、国が一元管理し、がん治療の評価、一般の方々への情報提供、がん施策決定の重要な情報源として活用されます。

(4)中央スキャン

⽇々の診療で発⽣する紙⽂書をスキャンし、電⼦カルテより閲覧できるように登録しています。外来診療科、各病棟などから1⽇あたり約3000枚の紙⽂書が届きます。1件ずつ⽬視確認し、⽂書内容や枚数をチェックしております。この過程で同意書や書類の不備についてもチェックしております。

(5)紹介状・メディア取込み

医事課初診受付の中にあります。患者さんが持参する他病院からの紹介状や画像メディア（CD-R等）を診療までにスキャンし、診察時に医師が電⼦カルテから閲覧できるようにしています。医師が紹介元の病院に返事を書く際に、電⼦カルテから返信⽂書を作成できますので、スピーディな病診連携に貢献しております。

(6)診療記録の監査

当院は診療録管理体制加算を算定しており、その一環で診療録の品質管理にも取り組んでおります。

医師、看護師等による診療記録（入院診療計画書、退院サマリ、経過記録、手術記録、同意書等、カウンターサイン）の多職種監査を定期的に実施しています。また、各項目についての量的点検も実施しております。

同意書については、新規の様式が申請されたときに、診療情報管理⼠を中⼼とした4名の担当者で確認しています。当院の「インフォームドコンセントに関する基本指針」に則ってICタブに記載されているか、患者さんの⽴場から見て分かりやすい内容になっているかなどを検討しております。

(7)クリニカルパス

当院には多職種からなるクリニカルパス推進委員会が設けられており、適切なパス運用と診療の質向上に向けて活動しています。

診療情報管理士が主に院内のパス運用状況分析と改善提案を担当し、事務担当として新規登録申請があったパスの形式チェックや審査結果の連絡等を行う他、パス作成や運用全般に関する院内の相談窓口としての対応もしております。