医療安全管理部

愛媛大学医学部附属病院の「医療の安全管理及び医療の質の向上」を図るための業務を支援しています。患者さん・ご家族と共に安心して治療に専念していただける環境作りと安全確保を推進していく部門です。先ずは「患者さんご自身にフルネームで名乗っていただくこと」からご協力をお願いしています。

愛媛大学医学部附属病院の全職員は、病院の理念である「患者から学び、患者に還元する病院」 を基本理念として、日常診療にあたっています。医療安全管理部では、この理念に基づき医療事故を無くすように、日頃からの二重三重の事故防止対策、職員に対する医療安全の啓発教育などを行っております。具体的には、下記に挙げた基本方針と具体的な取り組みを実践しております。そして、全ての患者さんが満足される医療を目指しております。

１．目的

　本指針は，医療法施行規則（第1条の11）に基づき，愛媛大学医学部附属病院（以下「本院」という。）において必要な事項を定め，適切な医療安全管理を推進し，安全な医療の提供に資することを目的とする。

２．医療安全管理に関する基本的な考え方

　医療安全は，医療の質に関わる重要な課題である。また，安全な医療の提供は医療の基本となるものであり，本院及び職員個人が，医療安全の必要性・重要性を施設及び自分自身の課題と認識し，医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することがもっとも重要である。このため，本院は，本指針を活用して，医療安全管理委員会及び医療安全管理部を設置して医療安全管理体制を確立するとともに，院内の関係者の協議のもとに，独自の医療安全管理に関する基本指針及び医療安全管理マニュアルを作成する。また，インシデント事例の評価分析により医療安全管理マニュアル等の定期的な見直し等を行い，医療安全管理の強化充実を図る。

３．医療安全管理委員会その他の組織に関する基本方針

　１）本院における安全管理に関する最高意思決定機関として医療安全管理委員会を置き，病院長が統括する。

　２）医療安全管理委員会は月1回以上開催し，重大事例発生時には臨時会議を適宜開催する。

　３）医療安全管理部は病院長からの権限移譲を受けて，組織の安全管理体制の構築や医療安全に関する職員の教育・研修を行い，組織横断的に院内の事故情報収集と再発防止に努め組織の安全文化を醸成する。重大な事故の発生時には，速やかに病院長へ報告する。

　４）日常の診療現場における安全管理は，各部署のリスクマネジャー及び医療安全管理部員が主導する。

　５）重大インシデントへの組織的な対応として，医療過誤か否かの判定，迅速な事実調査及び根本的な原因の分析を行うインシデント審議委員会，さらにインシデント調査委員会を組織する。全ての組織での検討結果は医療安全管理委員会において審議される。

４．事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

　医療の安全管理において過去のインシデントから学ぶものは多い。インシデントの原因解明は後のインシデント発生の抑制に繋がる。このためにもインシデント情報の共有は不可欠であり，インシデント等の発生に際しては，医療安全管理部は，診療現場からのインシデントレポートによる報告をもとに早期に情報を把握し，適切な方法を用いて周知し，職員全員で共有できるよう対応する。医療事故防止のためのリスクの把握，分析，改善，評価については，病院長の指示に基づき，医療安全管理委員会，インシデント審議委員会，インシデント調査委員会及び医療安全管理部において行う。その際，誰もがエラーを起こす可能性があることを踏まえ，インシデントの根本的原因を究明し，システム指向で対応策を検討し実施する。

５．医療事故等発生時の対応に関する基本方針

　本院における医療を通じて，患者に何らかの傷害が発生した場合には，救命や回復のために迅速かつ適切な治療，及び患者や家族に十分な情報の提供を行う。さらに，発生した事態が過失によるか否かの判断や，組織的に当該医療事故に対応するため，必要に応じインシデント審議委員会，インシデント調査委員会を速やかに開催し，公正で客観的な評価を行う。さらに，平成27年10月より施行された「医療事故調査制度」に則り，院内全死亡事例に対する調査・確認を行い，患者やその家族，さらには社会への説明責任を果たす。

６．医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

　患者が安心して医療を受けられるように本基本方針等を患者相談窓口に掲げ，患者の閲覧に供する。

７．患者からの相談への対応に関する基本方針

　患者に納得のいく医療を提供するために，患者相談窓口を設け，相談，意見，苦情等に率直に耳を傾け，適切な対応を行うとともに安全管理及び医療の質の向上に積極的に活用する。

８．医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針

　すべての職員が安全な医療の提供の重要性を認識し，積極的に医療の質の向上を推進していくために，医療に係る安全管理のための職員研修を年2回程度定期的に開催するほか，それ以外にも必要に応じて開催する。

9.　その他の医療安全推進への対応

　高難度新規医療技術や未承認新規医薬品等を用いた医療を提供する場合には，厚生労働大臣が定める基準について（医政発0610第21号，24号）を参考にし，院内の高難度新規医療技術評価部・評価委員会，未承認新規医薬品等評価部・評価委員会の審査・承認を経たのちに実施する。

10.　医療安全管理マニュアルの作成・更新

　愛媛大学医学部附属病院「医療安全管理マニュアル」を作成・周知し，必要に応じて適宜見直しを行う。

令和7年9月11日　愛媛大学医学部附属病院　医療安全管理委員会

おもな仕事の内容は・・・・・

1.報告のあったインシデントのモニタリング、分析
2.インシデントの解決策及び再発防止策の企画・立案に関すること
3.医療安全体制システム及びマニュアルの見直しに関すること
4.医療安全に関する教育・研修等の実施に関すること
5.医療事故防止等に係る情報提供に関すること

副病院長　鈴木純が医療安全管理責任者（兼：医療安全管理部長）として、医療安全を統括しております。また、ゼネラルリスクマネジャー（医師・看護師・薬剤師）、複数診療科医師、医療情報部、薬剤部、診療支援部、看護部、ME機器センター、事務部などの各代表者からなる約20人で組織しています。